血脂异常指血浆中脂质的量和质发生异常,这是一种常见的人体内脂蛋白代谢异常疾病,其与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生和发展有着密切关系。在我国,心血管疾病是造成我国居民死亡的首要因素,疾病负担较为沉重,而其中最大的负担则来自ASCVD。数据显示,截至2019年,我国61%的心血管疾病负担由ASCVD所致。

控制血脂异常患病率可以有效降低ASCVD患病率。而令人担忧的是,根据2018年全国调查结果显示,我国成人血脂异常总患病率高达35.6%,ASCVD一级预防人群的降脂药物治疗率仅为5.5%;在已患ASCVD的人群中,降脂药物治疗率仅为14.5%,达标率仅为6.8%。如何降低血脂异常患病率,强化血脂管理效果,助力中国心血管疾病防控水平提升?专家带你解难题。

中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授

降低“坏”胆固醇是关键

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平是判断血脂异常的重要参数,LDL-C水平高是ASCVD的明确致病因素,降低LDL-C水平是防治ASCVD的重要环节。中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授表示,我国在20世纪80年代末开始使用他汀类药物,之后就一直在关注胆固醇升高对心血管疾病的影响。通过一次次临床实践和研究,行业内逐渐探索出“临床医生无论通过什么手段,只要能够把心血管疾病患者的胆固醇降下来,就可以改善患者预后”的结论。2014年,IMPROVE-IT(一项关于胆固醇理论的研究)研究结果在美国心脏学会(AHA)科学年会推出,证实了在他汀类药物基础上加用依折麦布,可以降低血液中LDL-C水平,显著降低高危心血管疾病患者的心血管事件风险,有效改善患者预后。IMPROVE-IT研究进一步确定了我国的结论。

2016年,我国ASCVD二级预防LDL-C达标率仅为33.09%,其中,极高危患者达标率更低,仅为26.86%,大部分人对LDL-C水平升高重视不够。随着他汀类药物的不断迭代,其已逐渐成为降脂治疗的首选药品,但是,对于部分患者来说,他汀类药物剂量翻倍,并不能非常明显降低患者LDL-C水平。《中国血脂管理指南(2023年)》指出,在亚洲人群中,当生活方式干预、他汀类药物或血脂康不能使LDL-C水平达标时,相比高强度他汀治疗,依折麦布加中等强度他汀类药物联合治疗在LDL-C水平达标率和耐受性方面更优,联合用药成为当下降脂治疗的基本趋势。

如今,随着创新治疗研究不断发展,降脂单片复方制剂的研发,为LDL-C水平不达标的患者提供了新的联合用药选择。对于他汀类药物不能控制LDL-C水平的患者,使用单片复方制剂,例如依折麦布阿托伐他汀钙片,可以明显减少用药片数,有效提升患者依从性和LDL-C水平达标率。

血脂异常还往往被误认为是一种老年病,但是多项研究均表明,血脂异常已经趋于年轻化。“观察过去40多年我国心血管疾病患者的变化就会发现,生活条件越好的人,其血脂异常率越高,越容易得心血管疾病。”葛均波院士表示,生活水平提高不仅提升了居民生活质量,也给居民身体健康提出了新的挑战。在饮食方面,营养摄入过盛会导致超重、高胆固醇血症、糖尿病等,这些是直接与心血管疾病相关的危险因素。在运动方面,由于科技进步,越来越多的高科技产品进入人们的生活,使得出行、劳动等体力活动多由机器取代,体力活动的减少也是导致动脉粥样硬化的一个危险因素。

如何遏制血脂异常年轻化趋势?葛均波院士表示,坚持健康的生活方式是关键,要控制营养的摄入,不可暴饮暴食,同时要走出房间,进行健康的体育活动,把多余的能量消耗掉。对于确诊患者来说,除了要养成健康的生活方式,药物治疗也必不可少。因为血脂异常被称为“无声的杀手”,所以人们在生活中经常感觉不到,但一旦能够感觉,则为时已晚。所以,如果胆固醇太高,单纯从健康生活方式不能改善身体状况的话,那就需要通过药物助力。

葛均波院士指出,对于减轻患者的疾病负担,一是要对患者进行精准区分,对症下药。二是要整合医院、社会、公众、媒体和政府的力量,将防治关口前移,倡导健康生活方式。

此外,葛均波院士还提到,把血脂检查纳入医保支付范围也是关键一步,这可助力实现对血脂异常早发现早干预,让居民不至于在确诊后再进行改善,让疾病防治事半功倍,同时收获更高的健康价值。

创新药物或可为患者减负

当前,我国血脂达标率较低。针对这一情况,在支撑医疗以及提高依从性方面,需要有更多创新药物助力。由于心血管疾病是慢性病,患者需要长期用药,对医保基金的冲击较大,创新药物在使用过程中,也需考虑其经济因素。

上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银表示,创新药物在医保评审的过程中,会从临床价值、经济价值、公平性和创新性等几个方面进行综合评估。得益于审评制度,我国上市了很多创新药物,比如固定剂量单片复方制剂(以下简称单片复方),显著改善患者服药依从性,为患者提供更多选择,改善患者用药结构。

单片复方是心血管疾病防治领域创新药物研发的“生力军”之一。在经济学评价方面,有很多证据证明依从性、LDL-C水平和心血管事件之间具有强关联性,单片复方如果能够提升LDL-C水平达标率,或更好地改善LDL-C水平,则意味着未来心血管事件的风险会降低。

上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任 王海银

如何确定单片复方的远期健康获益和成本,平衡短期收益和长期收益之间的关系?王海银介绍,通过马尔可夫模型(一种统计模型)进行长期模拟,把单片复方的优势转化为避免心血管事件发生、优化远期重症护理等方面的价值,从而判断其经济学价值。模拟结果显示,单片复方的经济学价值是正向的。

尽管单片复方目前的价格相对较高,但从远期来看,其在减少心血管事件发生方面的成本更低,服药患者远期的心血管事件发生的频次和概率也会更低。王海银表示,单片复方在现行的价格下,成本增量有限,复方方案较多种药物联合服用更有性价比。从长远看,创新药的短期投入所带来的长期综合收益很高,随着用药结构的改变和健康的改善,国家防治心血管疾病的总体成本将下降。

文 本报记者 吴风港

编辑 张漠